Ссылка на оригинальную статью:
Медиальный и латеральный мениски представляют собой фиброзно-хрящевые структуры в коленном суставе, которые играют важную роль в нормальном функционировании суставов. Мениски распределяют нагрузку, улучшают конгруэнтность, повышают стабильность, обеспечивают проприоцептивные функции и обеспечивают смазку суставного хряща. 1-4 Мениски имеют плохое кровоснабжение — только 25% периферической крови снабжается кровью медиальной и латеральной коленчатыми артериями, что приводит к плохому заживлению менискового заболевания и влияет на клиническое значение и лечение разрывов мениска.
Предпосылки и патофизиология
Повреждение мениска у собак и кошек в первую очередь возникает на фоне нестабильности коленного сустава в результате разрыва черепной крестообразной связки (CCL). Изолированные разрывы мениска случаются редко и с большей вероятностью могут возникать вследствие травмы или у собак-спортсменов; Сообщалось об ограниченном количестве таких случаев. Разрыв CCL является наиболее частой причиной хромоты тазовых конечностей у собак, и у ≥85% собак и 67% кошек с разрывом CCL разрывы мениска были диагностированы во время операции. В послеоперационном периоде разрывы мениска также могут возникать вторично по отношению к стойкой нестабильности коленных суставов и были зарегистрированы у 0,7–27,8% собак, причем самые низкие показатели обычно наблюдаются после операции остеотомии с выравниванием плато большеберцовой кости (TPLO), а самые высокие — после операции по устранению бугристости большеберцовой кости.
Было показано, что стерилизованные / кастрированные, пожилые и страдающие ожирением собаки, а также некоторые породы (например, ротвейлеры, ньюфаундлендские, стаффордширские терьеры) имеют более высокий риск разрыва CCL. Специфические факторы риска развития разрывов мениска после разрыва CCL включают повышенную нестабильность коленных суставов, увеличение продолжительности хромоты, увеличение веса и пожилой возраст.
РИСУНОК 1 Анатомический образец раздвоенного коленного сустава, демонстрирующий анатомию мениска: CCL ( a ), каудальная крестообразная связка ( b ), латеральный мениск ( c ), каудальная мениско-бедренная связка ( d ), медиальный мениск ( e ), каудальная мениско-тибиальная связка ( стрелка) )
Хотя в коленном суставе 2 мениска,> 96% разрывов мениска происходит только в медиальном мениске. Это вторично по отношению к анатомическим различиям между медиальным и латеральным менисками. Оба мениска прикреплены краниально к большеберцовой кости, но медиальный мениск более тесно связан с плато большеберцовой кости из-за его прочного прикрепления к медиальной коллатеральной связке, периферического прикрепления к суставной капсуле и первичного каудального прикрепления к большеберцовой кости на мениско-тибиальной связке. . Боковой мениск не прикреплен к коллатеральной связке, имеет более слабые капсульные прикрепления и имеет основное каудальное прикрепление на бедренной кости, а не на большеберцовой кости. При разрыве CCL ( Рисунок 1), мыщелки бедренной кости перемещаются каудально во время нагрузки, заставляя латеральный мениск перемещаться каудально с латеральным мыщелком бедренной кости. Медиальный мениск, который более прочно прикреплен к большеберцовой кости, затем раздавливается медиальным мыщелком бедренной кости, когда он перемещается каудально. Чрезмерные вращательные силы в коленном суставе из-за разрыва CCL или супрафизиологических нагрузок также могут привести к повреждению мениска.
Область каудального полюса между медиальной коллатеральной и мениско-тибиальной связками является наиболее часто травмируемой частью медиального мениска. Общие конфигурации включают вертикальные продольные разрывы (например, ручку ведра), мацерацию каудального полюса, периферическую отслойку капсулы и радиальные разрывы. Наиболее клинически значимыми являются разрывы медиального мениска; однако 77% собак с разрывом CCL, подвергшихся артроскопической оценке, имели некоторую степень повреждения бокового мениска. Боковые разрывы мениска, как правило, бывают радиальными или продольными, и, хотя клиническое значение неясно, недавний отчет обнаружил значительные повреждения хряща, связанные с изолированными боковыми разрывами мениска у собак, что свидетельствует о негативном влиянии на здоровье суставов.
История и клинические признаки
У собак и кошек с разрывами мениска обычно наблюдается хроническая или острая хромота тазовых конечностей, которая часто только частично устраняется консервативным лечением (включая НПВП и отдых); Разрыв CCL может быть или не быть ранее диагностированным, а операция на коленную чашечку по поводу разрыва CCL могла быть ранее выполнена. Развитие разрыва мениска обычно связано с внезапным ухудшением хромоты у пациентов, у которых ранее был диагностирован разрыв CCL, или с новым началом хромоты у собак, которые ранее перенесли операцию по поводу разрыва CCL. Хромота часто бывает более серьезной у собак с разрывом CCL и разрывами мениска по сравнению с собаками, у которых есть только разрыв CCL; Это не редкость, когда это хромота, не несущая веса. Некоторые владельцы сообщают, что слышат хлопок или щелчок, когда их питомец передвигается. Повреждение мениска должно быть дифференциальным диагнозом для собак, которые перенесли операцию по поводу разрыва коленного сустава, по поводу разрыва CCL и у которых наблюдается тонкая или острая глубокая хромота или плохое клиническое выздоровление после операции.
РИСУНОК 2 Медиолатеральная ( A ) и краниокаудальная ( B ) проекции рентгенограмм 3-летнего стерилизованного мастифа с разрывом правой CCL и медиальным разрывом мениска. Остеофиты присутствуют на мыщелках бедренной кости, надколеннике, фабеллах и плато большеберцовой кости ( стрелки ). Повышенная непрозрачность мягких тканей суставной щели, соответствующая суставному выпоту ( стрелка ). Кроме того, на боковой проекции наблюдается краниальное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости. Сочетание этих признаков соответствует разрыву CCL.
Поскольку заболевание мениска в основном возникает в сочетании с разрывом CCL, клинические данные подтверждают оба состояния. Ортопедическое обследование часто выявляет частичную или ненагруженную хромоту тазовой конечности и различную степень атрофии мускулатуры пораженной тазовой конечности. При пальпации коленного сустава можно выявить околосуставное утолщение и пальпируемый излияние в сустав. Диапазон движений коленного сустава может быть уменьшен из-за боли или периартикулярного фиброза в случае хронического заболевания. Боль при сгибании коленного сустава в некоторых случаях является признаком повреждения мениска. Приблизительно от 28% до 38% собак с повреждением мениска имеют слышимый хлопок (т. Е. Щелчок мениска) во время сгибания и разгибания коленного сустава, который возникает, когда медиальный мыщелок бедренной кости скользит вверх и над каудальным полюсом медиального мениска. У собак с разрывами мениска часто обнаруживается движение краниального выдвижного ящика и толчок большеберцовой кости, вторичный по отношению к разрыву CCL.
Диагностика
Клинический анамнез и ортопедическое обследование являются ключевыми для диагностики повреждения мениска, но диагноз не может быть подтвержден с использованием только этих методов. Ортогональная рентгенография пораженного коленного сустава может использоваться для оценки наличия и степени тяжести остеоартрита и может помочь исключить другие патологии (например, рассекающий остеохондрит, перелом, неоплазию) коленного сустава. У собак с разрывом CCL и возможным повреждением мениска на рентгенограммах обычно видны остеофития, повышенная непрозрачность мягких тканей в суставной щели (например, суставной выпот) и повышенная непрозрачность мягких тканей на медиальной стороне сустава (т.е. медиальной опоре) ( Рисунок 2); тем не менее, при острых травмах можно практически не увидеть остеоартроза. Мениск не может быть непосредственно визуализирован на рентгенограммах, а выявление разрывов мениска ограничено даже при компьютерной артрографии. Квалифицированный ультрасонограф может идентифицировать некоторые разрывы мениска; однако МРТ — более доступный и надежный неинвазивный метод оценки наличия разрывов мениска.
РИСУНОК 3 Интраоперационное изображение, демонстрирующее выявление разрывов медиального мениска путем краниомедиальной артротомии у собаки на Рисунке 2 . Ретрактор Хомана ( H ) был установлен, чтобы можно было осмотреть пространство каудального сустава. Каудальный полюс медиального мениска получил разрыв ручки ведра и перевернут краниально ( стрелка ).
Хирургическое исследование коленного сустава обычно используется для выявления разрывов мениска. Самый точный метод диагностики разрыва мениска — это оценка сустава с помощью артроскопии или артротомии, сочетающая визуальную оценку и тщательную пальпацию мениска с помощью менискового зонда. Для облегчения адекватного доступа для осмотра каудальных частей сустава может потребоваться коленный дистрактор или ретрактор Хомана ( Рисунок 3 ). Оба мениска следует тщательно изучить, чтобы выявить все поврежденные области. Неспособность идентифицировать и лечить разрыв мениска — частая причина плохого функционирования после операции по разрыву CCL.
Лечение
Из-за плохого кровоснабжения менисков разрывы мениска вряд ли заживают сами по себе, и хирургическое вмешательство должно быть основным лечением. Хирургическое лечение обычно включает удаление разорванной части мениска; однако, возможно, удастся восстановить определенные разрывы мениска, расположенные во внешних 25% мениска, где кровоснабжение лучше. В будущем возможен лучший успех восстановления или регенерации мениска у собак и кошек.
Лечение разрыва мениска зависит от места разрыва и его тяжести. Если поврежден весь хвостовой полюс, его следует удалить с помощью гемименискэктомии каудального полюса. Если поврежден только внутренний край каудального полюса , может быть выполнена частичная менискэктомия (т. Е. Удаление поврежденного внутреннего края), оставляя периферию нетронутой и, возможно, сохраняя некоторые функции мениска ( Рисунок 4 ). Нормальный мениск обычно остается на месте.
Если наблюдается нестабильность коленного сустава вследствие разрыва CCL, после лечения разрыва мениска показана операция по стабилизации коленного сустава. Общие методы стабилизации коленного сустава с дефицитом CCL включают TPLO, латеральный фабеллотибиальный шов и продвижение бугристости большеберцовой кости. Обсуждаются потенциальные риски и преимущества выполнения высвобождения мениска, при котором медиальный мениск рассекается для обеспечения большего движения мениска. Эта процедура может уменьшить, но не устранить, вероятность разрыва мениска в послеоперационном периоде; однако он изменяет механику контакта в коленном суставе, что впоследствии снижает стабильность и вызывает остеоартрит. Физическая реабилитация может улучшить скорость и степень выздоровления после операции и может иметь долгосрочные преимущества.
Поскольку у собак и кошек может развиться прогрессирующий остеоартрит и снижение диапазона движений коленного сустава вследствие повреждения мениска, может потребоваться постоянная медикаментозная терапия с контролем веса, добавками для суставов, физиотерапевтической реабилитацией и обезболивающими. После операции TPLO у собак, получавших диету, богатую белками и жирными кислотами омега-3, было показано, что у них более интенсивная работа конечностей по сравнению с собаками, получавшими стандартную диету для взрослых.
Прогноз
Хирургическое удаление разорванного мениска часто приводит к быстрому исчезновению боли и хромоты. Долгосрочный функциональный результат может варьироваться в зависимости от предоперационного болезненного состояния сустава и хирургической процедуры, выполняемой для лечения сопутствующего заболевания CCL, если применимо. В настоящее время TPLO имеет наилучшие доказательства, подтверждающие способность собак постоянно возвращаться к нормальной клинической функции, и самый низкий зарегистрированный уровень послеоперационных разрывов мениска. Хотя удаление разорванного мениска может изменить биомеханику коленного сустава и вызвать остеоартрит, различий в функциональном исходе между собаками с TPLO, получавшими и не получавшими менискэктомию по поводу разрыва CCL, не наблюдалось.
Вывод
Разрывы мениска часто встречаются у собак и кошек с разрывом CCL и могут возникать редко как единичные случаи. Заболеваемость увеличивается с увеличением слабости коленных суставов и хроническим разрывом CCL. Сами по себе рентгенография и ортопедические обследования недостаточно чувствительны для диагностики повреждения мениска. МРТ или хирургическое исследование суставов с использованием артроскопии или артротомии с зондированием мениска могут подтвердить диагноз. Разрывы мениска обычно лечат хирургической обработкой раны; Рекомендуется одновременная хирургическая стабилизация коленного сустава с дефицитом CCL. Хотя послеоперационный результат при травме мениска обычно хороший, коленный остеоартрит может потребовать постоянного лечения.