Вывих надколенника (коленной чашечки)

Коленная чашечка, небольшая кость погруженная в сухожилие мышц-разгибателей (четырехглавой мышцы) бедра. Коленная чашечка обычно идет в желобе в блоке бедра (бедренной кости) в колене (рис 1). Сухожилие надколенника прикрепляется на гребне большеберцовой кости, костный выступ, расположенный на большой берцовой кости (кость голени), чуть ниже колена. Четырехглавая мышцы бедра, коленная чашечка и его сухожилие образуют «разгибательный механизм» и, как правило, хорошо совмещаются друг с другом. Вывих надколенника (дислокация) является состоянием, при котором коленная чашечка расположена за пределами бедренного  желоба, когда колено сгибается (рис 1). Это состояние может быть дополнительно охарактеризовано как медиальное или латеральное, в зависимости от того, находится  коленная чашечка на внутренней или на внешней стороне колена соответственно.

 

Рисунок 1: Трехмерная компьютерная томография, иллюстрирующая анатомию конечности собаки с медиальным вывихом коленной чашечки, если смотреть спереди (слева) и с внешней стороны (справа) конечности. Механизм разгибателей начинается из области тазобедренного сустава, включает в себя четырехглавую мышцу бедра, коленную чашечку и коленное сухожилие, и крепится на гребне большеберцовой кости. Коленная чашечка находиться в блоке бедренной кости.

Вывих надколенника является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий  у собак, диагностированных у 7% щенков. Это состояние отмечают, прежде всего, у маленьких собак, особенно  у таких пород как Бостон, йоркширский терьер, чихуа-хуа, померанский шпиц,  миниатюрные пудели. Заболеваемость в крупных породах собак была на подъеме в течение последних десяти лет, и такие породы, как китайский шарпей, ретривер, акита-ину  в настоящее время считаются предрасположенными к этой болезни. Вывих надколенника влияет  на колено, что потенциально может привести к дискомфорту и потере функции.
Вывих   надколенника иногда возникает в результате травматического повреждения коленного сустава, в результате чего возникает внезапная сильная хромота конечности. Тем не менее, точная причина у большинства собак остается неясной, но, вероятно, многофакторная этиология. Бедренный желоб, в котором коленная чашечка обычно расположена- неглубокий (рис 2а, рис 2b) , может отсутствовать у собак с нетравматическим вывихом надколенника. Ранняя диагностика двустороннего заболевания в отсутствие травмы у предрасположенной  породы поддерживает концепцию, что  вывих  врожденный или произошло смещение всего механизма разгибателей в результате развития.

Развивающийся вывих надколенника,  поэтому больше не считается изолированным заболеванием колена, а  является следствием сложных скелетных аномалий, влияющих на общее выравнивание конечности, в том числе:

-ненормальную конформацию тазобедренного сустава, такую как дисплазия тазобедренного сустава
-пороки развития бедра, с аномальным углом и кручением (вращением)(Рис. 3)
-порок развития кости
-отклонение гребня большеберцовой кости, костный выступ, на который сухожилие коленной чашечки крепиться ниже колена.
-контрактура / атрофия четырехглавой мышцы, действуя в качестве тетивы
-связка надколенника, которая может быть слишком длинной

Рисунок 3: Предоперационная компьютерная томография (CAT скан) оценка собаки с тяжелым вывихом надколенника обоих колен и пороком развития (искривлением) бедренной кости в обеих конечностях.
Поскольку существуют доказательства того, что эти условия являются, по меньшей мере, частично генетическими, собаки с диагнозом вывих надколенника не должны участвовать в разведении.

Признаки и симптомы: 
Симптомы, связанные с вывихом надколенника сильно варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Это состояние может быть случайно обнаружено вашим ветеринаром на обычном осмотре или может постоянно беспокоить вашего питомца, и нести повреждение конечности.  Большинство собак, пострадавших от этого заболевания, внезапно  перестают наступать на конечность в течение нескольких шагов («пропустить «), и можно видеть, встряхивания или выпрямление ноги до восстановления использования ее в полной мере. Когда болезнь прогрессирует по продолжительности и тяжести, это хромота становится все более частой и в конце концов становится непрерывной. У молодых щенков с тяжелым медиальным вывихом, задние лапы часто представляют собой «кривоногий» вид, что ухудшается с ростом.

Диагностика: 
Диагноз вывих надколенника в основном базируется на пальпации неустойчивой коленной чашечки (рисунок 4) при ортопедическом осмотре. Могут потребоваться дополнительные исследования для диагностики условий, которые могут быть связаны с вывихом надколенника и помочь выбрать наиболее подходящее лечение для вашего питомца.

Рисунок 4: При пальпации  коленной чашечки собаки сверху на внешней стороне желоба (латеральный вывих надколенника).

Они могут включать:
-пальпация колена под наркозом для оценки повреждения связки
-рентген таза, колена и большеберцовых костей, чтобы оценить форму костей на  тазовых конечностях  и оценить на дисплазию тазобедренные суставы (рис 5)
-анализы крови и анализ мочи в качестве меры предосторожности перед анестезией

Рисунок 5: Рентгенограмма собаки с вывихом надколенника на правой конечности: коленная чашечка может быть визуализированы на внутренней стороне колена, с одной стороны (обычная стрелка).Собака подверглась хирургическому лечению вывиха на левой конечности шесть недель назад. Коленная чашечка (пунктирная линия) находится в нормальном положении. Спицы (стрелка) были размещены  при переносе гребня большеберцовой кости к наружной стороне колена.

Со временем, коленная чашечка может вывихиваться все чаще и чаще из своего желоба, повреждая хрящ  и в конечном итоге повреждая  область кости, что приводит к артриту и связанной  с ней болью. Другие структуры в колене могут стать более напряженными, потенциально предрасполагающими к разрыву краниальной крестообразной связки . У щенков, ненормальное выравнивание надколенника может также привести к серьезной деформации конечности.

Лечение:

Выбор метода лечения зависит от степени вывиха.

1 степень — собака нормально двигается, иногда коленная чашечка может выходить из блока, но легко встает на место при вытягивании конечности.

2 степень — вывихи происходят часто, коленная чашечка легко принимает нормальное положение и так же легко происходит ее смещение. При такой степени блок бедренной кости становится практически плоским.

3 степень — вывих чашечки практически постоянный, собака старается не наступать на больную лапу. При вправлении коленной чашечки она сразу возвращается в неправильное положение.

4 степень — коленная чашечка постоянно находится в состоянии вывиха, собака не опирается на больную конечность, вправить ее в блок бедренной кости руками не удается.

Вывих надколенника,  который не вызывают клинических симптомов, следует контролировать,  но, как правило, это не исключает  хирургической коррекции, особенно у небольших собак. Хирургия чаще всего рассматриваются при 2 степени  и выше. Хирургическое лечение коленного вывиха является более сложным у крупных пород собак, особенно в сочетании с разрывом краниальной крестообразной связки, дисплазии тазобедренного сустава  или чрезмерных углах длинных костей.

Один или несколько протоколов могут потребоваться для исправления вывиха надколенника:

-Реконструкция мягких тканей, окружающих коленную чашку.
-Углубление бедренной борозды  так, чтобы коленная чашечка помещалась глубоко в своем нормальном положении (рис.6); это может быть достигнуто с помощью множества различных методик.
-Перенос гребня большеберцовой кости (рис 5)
-Коррекция аномально профилированного бедра требуется в тех случаях, когда аномальная форма бедренной кости расположена под углом к коленной чашечки. Эта процедура включает в себя распиливание кости, исправление деформации, а также иммобилизации ее с костной пластиной (рис 6).

Рисунок 6: Послеоперационный вид: бедренная борозда углубляется, так что коленная чашечка теперь хорошо сидит. Гребень большеберцовой кости был перемещен к внешней стороне колена, чтобы восстановить выравнивание сухожилия коленной чашечки и мышцы бедра. Спица (стрелка) была вставлена в кость, чтобы обеспечить  стабильность гребня большеберцовой кости в его новом положении.

 

 

Сочетание процедур, которые будут наилучшим образом решать проблему, подбирается индивидуально.

 

Послеоперационное лечение и результат:

 

Ветеринарный врач, который работает с Вашим питомцем,  лучше всего сможет проконсультировать Вас и назначить персональный послеоперационный план лечения.
Более 90% владельцев удовлетворены результатом после операции.  Прогноз может быть менее благоприятным у крупных собак, особенно когда коленный вывих сочетается с другими аномалиями, такими как чрезмерные углы длинных костей, дисплазии тазобедренных суставов.
Рецидив нестабильности коленной чашечки является редкостью. Миграция или поломка хирургического имплантата, используемого  для поддержания костей в положении и инфекция встречаются редко.

Кравченко Спартак Анатольевич
Врач-травматолог